Søknadsskjema Helsekassen

Alle felter merket * er obligatoriske.

Om søkeren

Navn:

Adresse:

Postnummer:

Poststed:

E-postadresse:

Kontonummer:

Fødselsdato:

Utdanningsinsinstitusjon:

Har du mottatt refusjon fra SiA dette kalenderåret?

Ja
Nei

Hvis ja; hvilken dato fikk du pengene?

Mottar du stipend fra Lånekassa?

Ja
Nei

Inntekt pr. måned:

Hva søker du refusjon for?

Egenandel hos lege/tannlege/psykolog:

Beløp:

Vedlegg

Fysioterapeut/kiropraktor:

Beløp:

Vedlegg

Røntgen, MR, CT

Beløp:

Vedlegg

Medisiner på hvit og blå resept: